Ernia iatale

L’ernia iatale è la dislocazione in torace di una porzione di stomaco attraverso lo iato esofageo del diaframma, condizione frequente nella popolazione generale (incidenza > 50% sopra i 50 anni), classificata in 4 tipi:

-  tipo 1 (da scivolamento): la giunzione esofago-gastrica migra nella cavità toracica, il cardias si sposta nel mediastino (90-95% dei casi);

-  tipo 2 (paraesofagea): il cardias rimane nella cavità addominale mentre parte dello stomaco (generalmente il fondo) si disloca nel torace (5-10 %, incluso il tipo 3);

-  tipo 3 (mista): combinazione delle precedenti (cardias e fondo gastrico in torace);

-  tipo 4: migrano in torace organi diversi dallo stomaco, o insieme allo stomaco (tipicamente colon o milza, rara).

L’E.I. di tipo I è spesso asintomatica. Le manifestazioni cliniche sono solitamente dovute all’associata esofagite da reflusso gastroesofageo (MRGE): pirosi, rigurgito, disfagia, anemia o sintomi atipici quali tosse, laringite, asma. Complicanze a lungo termine dell’esofagite sono la stenosi esofagea e l'evoluzione verso lesioni preneoplastiche (esofago di Barrett) o neoplasie maligne. Non legati a reflusso sono il dolore toracico e la disfagia intermittente.

Le E.I. di tipo II e III sono asintomatiche o danno luogo a disfagia intermittente, dolore post-prandiale addominale e toracico, sazietà precoce, pirosi, sanguinamento occulto o manifesto. Complicanze rare ma molto pericolose per l'elevata mortalità possono coinvolgere lo stomaco: il volvolo (torsione), lo strozzamento (con deficit dell'irrorazione sanguigna all'organo), l'infarto fino alla perforazione.

Lo studio diagnostico include radiografia del torace, radiografia dell’esofago e dello stomaco con mezzo di contrasto, esofago-gastroscopia e, per il tipo I, pH-manometria esofagea.

Indicazioni al trattamento chirurgico:

·   Tipo I: esofagite che non risponde alla terapia medica o che recidiva alla sospensione della stessa (soprattutto nei giovani), stenosi o esofago di Barrett, dolore, disfagia  o ostruzione esofagea.

·  Tipo II-III-IV: la chirurgia è il trattamento di scelta, da valutare individualmente sulla base del rischio chirurgico; alcuni autori promuovono un atteggiamento di “vigile attesa” in casi selezionati.

La tecnica chirurgica più utilizzata è quella laparoscopica: lo stomaco viene riposizionato nella cavità addominale e lo iato esofageo ricostruito con sutura o protesi. Si associa generalmente una plastica antireflusso realizzata con il fondo gastrico (fundoplicatio). L’intervento, soprattutto per il tipo II-III, può essere eseguito con la tecnica aperta (laparotomica) o con accesso toracico (toracotomico).

Le varianti tecniche sono molteplici.

L’esito dell’intervento è positivo, con risoluzione dei sintomi, in oltre l’80% dei casi. Il rischio di recidiva, complessivamente basso, è più elevato per le voluminose ernie di tipo II-III-IV. Le complicanze specifiche più frequenti sono: pneumotorace (5-8%), lesioni dell’esofago e dello stomaco (2%) con conseguenti infezioni severe (peritonite, mediastinite), emorragie, lesioni spleniche ed epatiche. Nel caso di ernie complesse di tipo II e III l'incidenza delle complicanze e delle recidive è più elevata. Nel post-operatorio sono frequenti la disfagia, la difficoltà all’eruttazione e la distensione gastrica; tali problemi spesso regrediscono spontaneamente pur necessitando, talvolta, di trattamento endoscopico o chirurgico. La mortalità è inferiore all’uno per cento.