Perforazione di ansa intestinale

La perforazione intestinale (P.I.) è una lesione di continuo che attraversa a tutto spessore la parete intestinale mettendo in comunicazione l'interno del viscere con la cavità addominale o con un altro organo con la comparsa di un quadro di peritonite, causata dall’infiammazione e dall’irritazione della sierosa peritoneale da parte del contenuto intestinale. Le perforazioni sono in genere uniche, sono di dimensioni variabili, e talvolta si riscontrano in particolari sedi elettive. La PI può essere in cavità libera (peritonite diffusa) o coperta per la presenza di aderenze infiammatorie (peritonite circoscritta). Cause di PI del tenue: necrosi ischemica; traumi penetranti; diverticoli congeniti (d. di Meckel); neoplasie; patologie infiammatorie croniche (m. di Crohn); Tbc; malattia peptica; enteriti necrotizzanti; enteriti attiniche; cause iatrogene; da farmaci (diuretici tiazidici, ccs); ileotifo; Cause di PI del colon: malattia diverticolare; carcinomi; necrosi ischemica (volvolo del sigma); patologie infiammatorie croniche (RCU); traumi penetranti; PI da fecalomi; iatrogene (colonscopie); idiopatiche; Quadro clinico: L’esordio dei sintomi è generalmente brusco e drammatico (addome acuto); dolore molto intenso e persistente spesso ad insorgenza improvvisa prima localizzato nel punto di perforazione e poi diffuso a tutto l’addome; Febbre con o senza brivido; Vomito preceduto dal dolore; alvo generalmente chiuso a feci e gas; anoressia; addome duro e teso, peristalsi assente, ipotensione, polso piccolo e frequente, singhiozzo, secchezza delle fauci, aspetto sofferente “facies ippocratica”. Il quadro clinico può essere falsato o presentarsi in modo atipico dall’uso ingiustificato di antispastici e antidolorifici o in presenza di anziani e bambini. Diagnosi: accurato esame obbiettivo; attenta valutazione dei segni clinici e dei sintomi; meticolosa valutazione della storia clinica del paziente (assunzione di farmaci); esami ematochimici: leucocitosi neutrofila; anemizzazione (concomitante emorragia in atto); alterazioni degli elettroliti sierici, rialzo della creatininemia e azotemia nelle fasi molto avanzate, iperamilasemia (volvolo o ischemia intestinale); aumento della proteina c reattiva; alterazioni dell’equilibrio acido base. Esami strumentali: Radiografia diretta dell’addome (pneumoperitoneo, livelli idroaerei e/o dilatazione delle anse intestinali); Ecografia dell’addome: presenza emoperitoneo, raccolte libere o saccate; Tc addome con mezzo di contrasto: è l’esame di prima scelta; Puntura e lavaggio del cavo peritoneale: (presenza di sangue, liquido purulento o fecaloide, ecc); laparoscopia. Nel caso di sospetto di una perforazione intestinale non sono indicate le manovre endoscopiche né indagini radiologiche con mezzi di contrasto a bario. Diagnosi differenziale: Infarto acuto del miocardio, patologie ginecologiche, patologie epatobiliari, pancreatiti acute, aneurismi e dissecazioni aortiche, affezioni pleuropolmonari (pleurite basale, polmonite acuta), pseudoaddome acuto, addome acuto non chirurgico, neoplasie dell’apparato digerente, affezioni renali, adenomesenteriti, intossicazione da piombo, porfiria acuta, infarto intestinale massivo, enterite attinica. Terapia: stabilizzazione delle condizioni generali del paziente con PI (cardiocircolatorie, respiratorie, ecc) con infusioni idroelettrolitiche, eventuali emotrasfusioni, somministrazione di antibiotici, adeguata sedazione del dolore e O2 terapia. Monitoraggo costantemente del flusso delle urine e la PVC; Uso del sondino naso-gastrico in aspirazione. Nelle perforazioni intestinali dell’intestino tenue l’indicazione alla chirurgia è assoluta e d’urgenza con tecnica laparotomia o con tecnica laparoscopica miniinvasiva. Nelle micro perforazioni del colon (es.diverticoliti) in presenza di quadri clinici non particolarmente gravi è possibile gestire la PI attraverso fluido-antibiotico terapia posticipando l’intervento chirurgico alla risoluzione del quadro infiammatorio acuto. Negli altri casi le PI del colon vanno gestite con un trattamento chirurgico immediato.

Evidenze correlate

• 2011/007