Rivascolarizzazione miocardica

La rivascolarizzazione miocardica o bypass aorto-coronarico (RM) è la terapia chirurgica per la cardiopatia ischemica La RM si esegue in anestesia generale con la circolazione extracorporea a cuore fermo con o senza ipotermia generale moderata collegando il paziente alla macchina cuore-polmone. Il cuore viene fermato con una soluzione cardioplegica fredda, iperpotassica, isoosmolare o debolmente iperosmolare, a Ph alcalino con glucosio e procaina. In alcuni casi la RM si può eseguita a cuore battente senza la circolazione extracorporea. La tecnica più usata prevede una sternotomia mediana, l’apertura del pericardio e l’esposizione del cuore ed dell'aorta, il confezionamento delle anastomosi coronarica, ripresa dell’attività cardiaca e la chiusura dell’accesso chirurgico. Condotti utilizzabili per la RM: I condotti venosi (v. grande safena, v. piccola safena e v. cubitali del braccio) danno pessimi risultati a causa delle alterazioni varicose e flebitiche, della differenza di calibro tra il condotto venoso e l’arteria coronaria, e per la tendenza della vena a sviluppare aterosclerosi e a chiudersi precocemente. I condotti arteriosi sono divisi in 3 tipologie: Tipo I arterie somatiche (a. mammaria interna AMI, a.epigastrica inferiore) con bassa tendenza allo spasmo; Tipo II arterie splancniche con maggiore tendenza allo spasmo (a. gastro-epiploica ); Tipo III arterie degli arti con maggiore tendenza allo spasmo (a. radiale). L’AMI è il condotto arterioso più utilizzato per il suo calibro adeguato, per la struttura elastica, per la sua lunghezza e per la bassa tendenza allo spasmo e a sviluppare aterosclerosi. Le RM eseguite con AMI dimostrano una performance superiore rispetto a quelle confezionate con condotti venosi, sia in termini di pervietà immediata che di durata nel tempo, con una migliore sopravvivenza dei pazienti a breve e a lungo termine. Le arterie mammarie bovine e i condotti vascolari artificiali in goretex utilizzati in via sperimentale hanno dato pessimi risultati. La parte più delicata di un intervento di RM è l’esecuzione delle anastomosi. Le anastomosi distali sono quelle che connettono il condotto vascolare alle coronarie, mentre quelle prossimali connettono il condotto vascolare usato all’aorta ascendente e il lume della coronaria va liberato dalla presenza di placche intimali. Complicanze: infarto del miocardio perioperatorio; dissecazione aortica; complicanze cerebrovascolari (embolie solide); sanguinamento acuto delle suture chirurgiche; mediastiniti; trombosi acuta precoce del graft venoso; complicanze legate alle sedi di prelievo dei condotti vascolari venosi o arteriosi. La mortalità ospedaliera per intervento di RM è del 3%(0.5-1 al 4%). La sopravvivenza generale a 5 anni è prossima al 90% e a 10 anni è del 77%. I risultati a distanza garantiscono la completa scomparsa della sintomatologia anginosa e un miglioramento della qualità della vita. Il 60% dei pazienti è asintomatico a 10 anni, e la ricomparsa della sintomatologia è dovuta al deterioramento dei condotti venosi o alla progressione della malattia aterosclerotica delle coronarie. Con i condotti arteriosi le recidive sintomatologiche sembrano essere meno gravi e meglio controllabili con la terapia medica. Libertà da infarto del miocardio (IMA): l’incidenza perioperatoria è del 2,5%, mentre l’assenza di infarto a 5 anni è del 95% e i pazienti che sviluppano un infarto dopo RM mostrano una minore sopravvivenza. La maggioranza dei pazienti non viene sottoposta a reintervento nei primi 10 anni, l’uso dei condotti venosi aumenta il rischio di re intervento, mentre sembra ridursi con l’uso dell’AMI. Il rischio di mortalità del secondo intervento è doppio rispetto al primo. La sopravvivenza a 10 anni dopo il reintervento è di circa il 65%. la RM è una valida terapia con un rischio operatorio molto basso. I rischi connessi alla patologia coronarica non trattata sono sicuramente molto più alti. Il paziente operato ritorna alla normale vita quotidiana dopo alcuni giorni di degenza e una settimana di riabilitazione.

Evidenze correlate

• 2011/007