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Volvolo
Il volvolo è la torsione assiale completa di un’ansa intestinale del tenue o del colon attorno alla sua base d’inserzione (mesentere) che produce un’ostruzione sia prossimale che distale del lume.
Un volvolo è la causa del 5% di tutte le occlusioni intestinali. Questo processo coinvolge con massima frequenza il colon o le anse dell’intestino tenue, più raramente lo stomaco; nel colon, il volvolo interessa più frequentemente il sigma (55% dei casi) ed il segmento ileo-cecale (40%).
Alcune situazioni anatomiche sono quasi invariabilmente presenti nei soggetti che sviluppano un volvolo, così che la loro esistenza può essere considerata un presupposto indispensabile (per esempio, un’ansa molto allungata con punti di fissazione ravvicinati). Le diete a grande prevalenza di fibre, la stipsi cronica, la distensione di un’ansa da parte di gas e/o di feci, le aderenze a seguito di precedenti interventi, la patologia psichiatrica ed i deficit mentali sono tutte circostanze che si trovano associate con grande frequenza nei portatori di volvolo.
Il quadro clinico del volvolo varia a seconda della sede di produzione. In generale, vi è produzione di dolore di tipo colico, localizzato alla sede della torsione, ed un’asimmetria dell’addome, risultato della presenza del segmento grossolanamente disteso. Se l’occlusione è completa, l’alvo è chiuso a gas e feci e, col progredire degli eventi, compaiono i sintomi ed i segni dell’occlusione con strangolamento.
Il volvolo può presentarsi con caratteri subacuti di graduale e progressiva subocclusione oppure, quando la torsione strangoli i vasi mesenterici, con un quadro acuto o fulminante. In quest’ultimo caso l’ansa ritorta si distende enormemente e presto sopravvengono le conseguenze dell’ischemia acuta, della necrosi e della perforazione, secondo la sequenza di eventi tipica dell’occlusione con strangolamento.
Nel primo caso, più frequente nell’anziano e nel paziente che riferisce episodi similari pregressi, il decorso è sostanzialmente più favorevole: il tratto volvolato si occlude e, quindi si distende gradualmente, fino a raggiungere enormi dimensioni; la sintomatologia dolorosa è episodica e non grave; i segni di irritazione peritoneale, la necrosi e lo shock sopraggiungono relativamente tardi. Nel volvolo acuto o fulminante si tratta spesso del primo episodio in un paziente giovane; l’insorgenza è brusca e l’evoluzione rapida verso lo strangolamento: il dolore addominale ed il vomito, la rigidità della parete e lo stato di shock sono pertanto precoci e caratterizzano una vera e propria emergenza chirurgica.
L’esame radiologico diretto dell’addome mostra solitamente un tratto intestinale grandemente disteso da gas, frequente presenza di due livelli idroaerei corrispondenti alla parte prossimale e distale del sigma e, spesso, una sopraelevazione del diaframma spinto dal gas intestinale. Il clisma opaco (RX addome con mezzo di contrasto) dimostra un’interruzione della progressione del mezzo di contrasto.
Un volvolo si risolve per derotazione, spontanea o provocata (chirurgica), dell’ansa: in entrambi i casi, persistendo i presupposti anatomici favorenti, la possibilità di successivi episodi di torsione è estremamente elevata.
In presenza o nel sospetto di un volvolo con strangolamento (circa 10% dei casi) il paziente deve essere al più presto operato. Qualora sia presente effettivamente una sofferenza vascolare dell’ansa, il primo provvedimento è la derotazione del volvolo. Se era già presente una necrosi conclamata, l’intervento dovrà proseguire con la resezione completa del tratto intestinale coinvolto. Nel caso in cui non esistano segni clinici di sospetto strangolamento, il primo trattamento di un volvolo del sigma è rappresentato dalla decompressione per via rettale con endoscopio rigido o col colonscopio: questa metodica produce una derotazione del sigma e consente quindi la risoluzione dell’episodio acuto fino al 90% dei casi.
