Studi Clinici

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Progetto di implementazione ERAS/PBM in chirurgia colorettale.

Progetto di implementazione ERAS/PBM in chirurgia colorettale.

L’Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI) da oltre 40 anni si occupa della implementazione e diffusione delle migliori pratiche cliniche basate sulla evidenza scientifica e multidisciplinare. L’anemia preoperatoria è generalmente considerata una controindicazione alla chirurgia elettiva. Tuttavia, essa è molto comune, interessando fino al 39% dei pazienti candidati alla chirurgia generale, il 34% alla chirurgia non cardiaca, il 33% alla chirurgia vascolare, il 26% alla cardiochirurgia e il 24% alla chirurgia ginecologica.
Logicamente, essa è il più forte predittore di trasfusioni di sangue (cinque volte) nel periodo post-operatorio ed è associata a diversi rischi e morbilità, come infezioni (duplice) e danno renale (quattro volte), nonché una degenza ospedaliera più lunga del 22%. L’anemia post-operatoria riguarda fino al 90% dei pazienti dopo un intervento chirurgico maggiore. Il trattamento immediato e più utilizzato per l’anemia post-operatoria è la trasfusione di sangue. Le trasfusioni di sangue comportano diverse complicazioni, culminanti in un’elevata incidenza di morbilità e mortalità.
In particolare, sono correlate all’aumento della durata della degenza ospedaliera e al tasso di dimissione in una struttura ospedaliera, peggiori esiti chirurgici e medici, reazioni allergiche, danno polmonare acuto correlato a trasfusione, sovraccarico volemico, tromboembolismo venoso, malattia del trapianto contro l’ospite, immunosoppressione, e infezioni post-operatorie. Inoltre, le trasfusioni di sangue sono responsabili di un maggiore onere per il sistema sanitario.

In due studi prospettici dell’Italian ColoRectal Anastomotic Leakage (iCral) study group [1, 2], le trasfusioni intra- e post-operatorie di emazie concentrate sono risultate un fattore prognostico indipendente che condiziona negativamente tutti gli esiti precoci e, in particolare, i tassi di deiscenza anastomotica.
I meccanismi con cui le trasfusioni di sangue peggiorano gli esiti sono ancora mal definiti. La trasfusione di eritrociti determina l'immunomodulazione indotta da trasfusione (TRIM) a causa dell’’infusione di citochine, lipidi e altre sostanze bioattive solubili, molto probabilmente a causa dei leucociti allogenici.
L’immunomodulazione può portare all’attivazione immunitaria, con conseguente danno polmonare correlato alla trasfusione o soppressione immunitaria, aumentando la suscettibilità alle complicanze infettive. Inoltre, la conservazione degli eritrociti porta a una diminuzione della deformabilità cellulare e a una maggiore adesione all’endotelio vascolare, con conseguente alterazione del flusso microvascolare e diminuzione dell’apporto di ossigeno. Un altro meccanismo d’azione potrebbe essere mediato dal potenziamento della risposta infiammatoria sistemica. Rimane difficile, se possibile, stabilire quanto la trasfusione di sangue sia un marker per i “cattivi performer” (es. pazienti con gravi perdite di sangue e/o gravi comorbidità) o quanto abbia un’azione diretta sugli eventi avversi postoperatori, ma, poiché è ancora presente un’ampia variabilità delle pratiche trasfusionali perioperatorie nelle unità chirurgiche, questo argomento merita ulteriori approfondimenti clinici.

Negli ultimi anni sono state studiate varie strategie per ridurre l’uso delle trasfusioni di sangue per prevenire eventi avversi correlati alla trasfusione, aumentare la sicurezza del paziente e ridurre i costi. Di conseguenza è nato un nuovo concetto: il Patient Blood Management (PBM). Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il PBM è definito come l’applicazione tempestiva di concetti medici e chirurgici basati sull’evidenza progettati per mantenere la concentrazione di emoglobina (Hb) del paziente. Più in dettaglio, PBM si concentra su tre pilastri [3-9]:

  • ottimizzazione della massa eritrocitaria
  • ridurre al minimo la perdita di sangue e il sanguinamento
  • ottimizzazione della tolleranza all'anemia

L’implementazione dei tre pilastri della PBM porta a migliori risultati per il paziente facendo affidamento sul proprio sangue piuttosto che su quello di un donatore. La PBM va oltre il concetto di uso appropriato degli emoderivati, perché precede e riduce fortemente l'uso delle trasfusioni correggendo i fattori di rischio modificabili molto prima che si possa prendere in considerazione una trasfusione. È importante sottolineare che il PBM è trasversale a malattie, procedure e discipline.
Ha l’unico scopo di gestire la risorsa del paziente (cioè il suo sangue), spostando l’attenzione dall’emocomponente al paziente stesso. Il recente e crescente interesse per il PBM è principalmente guidato dal suo notevole impatto su diversi risultati. Secondo diversi studi, la PBM è in grado di ridurre la mortalità fino al 68%, reintervento fino al 43%, riammissioni fino al 43%, morbilità composita fino al 41%, tasso di infezione fino all’80%, durata media della degenza dal 16 al 33%, trasfusione dal 10% al 95% e costi dal 10% all’84% (a seconda del sistema sanitario).
Coerentemente, dalla sicurezza del paziente e dai migliori risultati, il PBM raggiunge l’obiettivo del risparmio sui costi e dell’adozione accelerata di politiche, soddisfacendo alcuni indicatori chiave di prestazione.
In questo senso, sembra esserci una straordinaria similitudine tra i programmi ERAS e PBM: sono entrambi multidisciplinari e multifattoriali, entrambi centrati sul paziente, abbracciano l’intero periodo perioperatorio, entrambi basati sull’evidenza, entrambi offrono un’influenza positiva misurabile sugli esiti precoci dopo l’intervento chirurgico.
In realtà, le linee guida più recenti sui programmi ERAS nella chirurgia del colon-retto [10, 11] includono la gestione dell’anemia preoperatoria nel loro programma. Infine, sebbene le prove disponibili suggeriscano fortemente che l’adozione dei programmi ERAS e PBM possa portare a un miglioramento significativo dei risultati, non ci sono ancora studi che indaghino gli effetti dell'adesione ai due programmi.
ACOI ha deciso di includere nel programma scientifico 2022-2024 la implementazione di ERAS e PBM in chirurgia colorettale, realizzandola attraverso la stimolazione della “cultura” ERAS-PBM attraverso eventi scientifici regionali e nazionali su questo tema, condivisi con anestesisti e medici trasfusionali e con le relative società scientifiche (SIAARTI, SIdEM); e con la creazione di piattaforme software dedicate a sanitari e pazienti, che facilitino l’implementazione pratica dei programmi e l’audit clinico degli esiti.

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